Papa-testi ei ole riittävän herkkä

Suomessa on 60-luvulta lähtien suoritettu kohdunkaulansyövän seulontaa irtosolu- eli papa-testin avulla. Organisoidun papa-seulonnan ja muun papa-testauksen avulla syöpien määrä on vähentynyt Suomessa noin 80% aina 90-luvulle saakka. Suomalaisen tutkimuksen mukaan nykyinen papa-seulontajärjestelmä tunnistaa 65–75 % kohdunkaulasyövän vaikeista esiasteista ja syövistä. Noin 35% vaikeista kohdunkaulasyövän esiasteista ja syövistä jää kuitenkin löytämättä papa-seulonnassa saadun virheellisen normaalin tuloksen vuoksi. Suomessa vuosina 1990-1999 kerätyistä organisoidun seulonnan näytteistä löytyi 345 vaikeaa dysplasiaa tai syöpää, jotka oli alunperin tulkittu normaaleiksi papa-testissä.1

Vuosina 2000-2009 kohdunkaulasyöpään kuolleista potilaista 13% oli ollut normaali papa-tulos seulonnassa.2

Erityisesti kohdunkaulakanavassa ylempänä esiintyvää lieriösoluperäistä adenokarsinoomaa on vaikea löytää papa-testillä. Adenokarsinoomien osuus on noin 30-40% Suomessa löytyvistä kohdunkaulasyövistä. Nämä ovat ainakin osittain syynä siihen, että Suomessa löytyy edelleen vuosittain 145-160 uutta kohdunkaulasyöpätapausta. Alle 40-vuotiaiden naisten kohdunkaulasyöpien määrä on jopa lisääntymässä.3 Syyksi epäillään myös nuorempien naisten heikkoa osallistumista julkiseen seulontaan.

Papa- ja HPV-DNA-testin ero

Papa-testaus, kolposkopia ja myös kudosnäytteiden diagnostiikka perustuvat aina subjektiiviseen tulkintaan. Sen vuoksi niissä väistämättä on aina vaihtelua tekijästä riippuen. Papa-testauksessa on lukuisia laatuun vaikuttavia tekijöitä aina näytteenotosta näytteenkäsittelyyn, kuukautiskiertoon ja tulosten tulkintaan. Tuloksissa on vaihtelua laboratoriosta toiseen.4,5

HPV-DNA-testi etsii syövän varsinaisen aiheuttajan eli pysyvän HPV-infektion ja tunnistaa sen avulla riskiryhmään kuuluvat naiset. Testi perustuu geenimonistukseen, jossa yksikin viruspartikkeli voidaan tunnistaa herkästi ja toistettavasti kemialliseen reaktioon perustuvalla automaattisella laboratoriotestillä. Laadukkaan HPV-DNA-testin tulos on selkeä positiivinen tai negatiivinen ja automaattinen analyysi eliminoi virheiden mahdollisuuksia sekä varmistaa näytemateriaalin riittävyyden.

HPV-DNA-testin avulla saadaan tarkempaa tietoa

HPV-DNA-testi on osoittautunut niin Suomessa kuin ulkomailla tehdyissä tutkimuksissa herkemmäksi syövän esiasteiden ja syövän havaitsemisessa kuin perinteinen papa-testi. Oikein valitulla HPV-DNA-testillä on myös mahdollista ottaa käyttöön HPV-tyyppiin perustuva riskiluokittelu, joka erottaisi suurimmassa riskissä olevat HPV 16/18-positiiviset. HPV 16 ja 18 aiheuttavat jopa 70% kohdunkaulasyövistä.6 Ne ovat yleisimpiä myös kohdunkaulan adenokarsinoomassa, jonka esiasteita on erityisen vaikea tunnistaa papa-testillä. HPV-tyypit 16 ja 18 ovat aggressiivisimpia. Niiden aiheuttamat kudosmuutokset etenevät yleensä suhteessa nopeammin ja paranevat huonommin kuin muiden suuren riskin HPV-tyyppien.

HPV-DNA-testin toimivuus seulonnassa on todistettu

Suomessa vuonna 2010 julkaistun tutkimuksen mukaan HPV-DNA-testillä tehty seulonta tehostaisi syövän esiasteiden löytymistä. HPV-DNA-seulonnan avulla tunnistettiin 40 % enemmän vaikeita dysplasioita tai syöpiä 30-vuotiaista ja vanhemmista naisista.7

Suomessa Käypä hoito -työryhmä ja Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL) suosittelevat HPV-testiä ensisijaiseksi seulontatestiksi kaikille naisille 35 ikävuodesta lähtien. Suositus HPV-DNA-testauksen käyttöönotosta perustuu testin parempaan herkkyyteen ja kustannustehokkuuteen.8 HPV-testi mahdollistaa myös uusien seulontakäytäntöjen kehittämisen, esimerkiksi kotinäytteenoton tarjoamisen niille, jotka eivät ole vastanneet seulontakutsuun.9

HPV-tulosten tulkinta ja jatkotoimenpiteet

HPV-DNA-testi on herkkä menetelmä, joten seulontakäytössä oireettomille naisille riittää testaus viiden vuoden välein. Jos HPV-tulos on positiivinen, tutkitaan lisäksi papa-näyte. Positiivinen HPV-tulos vaatii aina seurantaa ja uusintatestin 1-2 vuoden kuluttua. Ohimenevä infektio paranee 12–18 kuukaudessa.10

Käypä hoito 2010

Pitkittynyt HPV-infektio vaatii kohdunsuun tähystyksen eli kolposkopian, vaikka papa-testin tulos olisikin normaali. Kohdunsuun tähystyksessä eli kolposkopiassa etsitään kohdunsuulta, kohdunkaulasta ja emättimestä limakalvovaurioita etikkahappokäsittelyn ja suurentavan mikroskooppikuvan avulla.11

Kohdunkaulasyövän esiasteet tunnistetaan koepaloista, joka voidaan ottaa kolposkopian yhteydessä. Koepalojen kudosnäytteen tutkii patologi. Kohdunkaulasyövän esiasteet luokitellaan kolmeen ryhmään: lievä, keskivaikea ja vaikea dysplasia. Lievät dysplasiat paranevat useimmiten itsestään ja jopa puolet keskivaikeista dysplasioista voi parantua itsestään.

Rokote

HPV-infektiota ehkäisevät rokotteet otettiin käyttöön 12-13-vuotiaiden tyttöjen rokotusohjelmaan vuonna 2014. Saattaa kuitenkin kestää kokonaisen sukupolven ajan ennen kuin rokotteilla on merkittävä vaikutus papilloomavirusinfektioiden tai HPV 16:n ja HPV 18:n esiintyvyyteen. Rokotteet eivät myöskään suojaa kaikkia suuren riskin HPV-tyyppejä vastaan, ja sen vuoksi seulonnalla ja HPV-testeillä on jatkossakin tärkeä rooli.

Rokotteet vähentävät eniten HPV-tyyppien 16 ja 18 aiheuttamia infektioita ja sitä kautta todennäköisesti kohdunkaulasyöpätapausten määrää. Mitä vähemmän syöpää ja esiasteita esiintyy, sitä suurempi merkitys on riittävän herkällä testillä hoitoa vaativien potilaiden tunnistamiseksi.

Lähteet

  1. Lönnberg S et al. Low Proportion of False-Negative Smears in the Finnish Program for Cervical Cancer Screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:381–387
  2. Lönnberg S et al. Mortality audit of the Finnish cervical cancer screening program. Int. J. Cancer 2013;132,2134–2140
  3. Pukkala E et al. Syöpä Suomessa 2011. 13 uud. p., Helsinki : Suomen Syöpäyhdistys, 2011. Verkkojulkaisu: http://cancer-fi-bin.directo.fi/@Bin/9d00e1e183d8c321b92351fa1797269f/1414929157/application/pdf/63883803/syopa%20suomessa%202011_web.pdf
  4. Stoler M and Schiffman M. JAMA 2001;285:1500-1505
  5. Wright et al. Int. J. Cancer 2014; 134(8):1835-43
  6. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, Tortolero- Luna G, Kjaer SK & Munoz N. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008; 26 Suppl 10:K1-16.
  7. Anttila A et al. BMJ 2010; 340:c1804
  8. THL raportti 28, 2011. Terveyden javhyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntaryhmän selvitys 30.4.2011. Verkkojulkaisu: http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/94d6f45d-22e1-4b53-b615-2eea48d90e1c
  9. Virtanen A. et al. . Improving cervical cancer screening attendance in Finland. Int. J. Cancer, 2014; published Sep 2014 on-line.
  10. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset ja diagnostiikka, hoito ja seuranta (online). Käypä hoito –suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdiostyksen asettama työryhmä. Helsinki. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. www.kaypahoito.fi
  11. Fernandes, J V et al. Biology and Natural history of Human Papillomavirus Infection. Open Access Journal of Clincal Trials 2013; 5: 1-12.